脑卒中后出现便秘，应该从哪些方面认识和管理？

脑卒中后出现便秘，应该从哪些方面认识和管理？

开封市中心医院康复临床一病区  李江坤

脑卒中，俗称“中风”，是常见的心脑血管疾病之一，常伴有“便秘”等并发症出现。作为脑卒中患者再入院的风险因素之一，便秘虽小，影响亦深，加深对卒中后便秘的认识及管理对预防疾病复发、保证生活质量具有积极意义。

1.脑卒中便秘的风险分析

便秘以排便困难、粪质干结、排便次数减少为主观症状，可以通过腹平片协助临床诊断。卒中后便秘多是一种神经源性肠道引起的肠道功能障碍，当然也与排便习惯、心理改变等情况相关，随着食物残渣在肠道的长期潴留会产生硫化氢、氨等有害物质，进而侵害周围毛细血管和末稍神经，加重患者病情，影响疾病预后。同时，在排便的过程中，因用力过度会使患者腹压增加，使血压及颅内压增高，加重病灶部位的神经损害，诱使心脑血管疾病如脑出血及脑卒中的复发，危害患者的身体健康。同时，由于自我管理能力的缺失，也容易使患者出现焦虑情绪，造成心理退缩和抑郁情绪，对生活质量带来不佳影响。

2.脑卒中便秘的医学原因

（1）神经损伤：卒中后中枢神经损伤，排便神经反射功能抑制，造成肠道平滑肌的运动失调以及括约肌功能减退，肠蠕动减慢，形成便秘；

（2）活动减少：患者卒中后肢体功能障碍，活动受限情况下长期卧床，致使腹压下降，肠蠕动减弱致使便秘；

（3）心理因素：患者卒中后易于焦虑抑郁，影响自主神经及内分泌系统功能，胃肠道感觉、运动及分泌相关调节功能减退，抑制结肠的运动，促使盆底肌群紧张度增加，形成便秘困境；临床女性患者临床较男性更易有便秘表现，与敏感性格及心理承受上的原因不无关系；

（4）饮食原因：由于卒中引起吞咽困难，患者鼻饲饮食时食物精细，使得粗膳食纤维摄入量不足，抑或饮食及饮水量的不足，使直肠的机械刺激减弱，肠蠕动减慢；

（5）药物影响：一些药物应用会导致便秘，如高血压药物中钙离子拮抗剂降低肌肉兴奋性，药物应用下可能使肠壁松弛，使胃肠蠕动受抑制；脱水剂、利尿剂会使肠道内水分被过度吸收，大便失于濡润，而使大便干结；抗精神药物的过度镇静也会减缓肠蠕动，导致肠腔中粪便的堆积；

（6）卒中类型及部位：脑出血患者因病情较危重，易于形成意识及肢体功能障碍，一般情况下需要严格卧床休息，致使活动减少，较脑梗死更易形成便秘；同时病灶不同也会造成影响，研究表明，由于基底节区的壳核、苍白球以及脑叶等部位血液丰富，具有线粒体、化学递质多等特点，损伤后多能引发多个系统乃至机体全身的代谢失调，引起胃肠功能紊乱，造成便秘难解等显著影响。

3.卒中后便秘的相应调理

  （1）饮食宣教:指导患者合理饮食结构，一方面需要促进肠道蠕动的高纤食物，如新鲜蔬菜及水果，像芹菜、韭菜、梨等，建议每天纤维摄入量应 25~35 g/d，另外，有报道富含山梨醇的水果及果汁，像西梅汁等具有预防便秘的良好效果；一方面需保证营养均衡，提高蛋白摄入，预防患者病后营养不良风险；一方面也需要保证足够的水分摄入，能够每日晨起空腹饮一杯淡盐水或白开水，有促进消化液分泌、维持肠道正常蠕动功能，平日饮水量需达到2000~ 3000mL/d，可以使肠道水分充足，预防便质干结。报道指出，虽然增加饮水量并不能直接通便，但通过协助膳食纤维通便达到辅助作用；同时需指出，若患者腹胀，需减少豆类或甜食等产气食物的摄入，无腹胀病人则可适当增加产气食物、如洋葱、萝卜等、促进肠蠕动；饮食也可增加脂肪摄入量，如香油、豆油、橄榄油、香油、果仁等，以润滑肠道，以不引起病人恶心、腹泻为宜。

（2）活动干预：根据患者情况，卧床者可指导患者腹式呼吸，增加胃肠蠕动，在床上可增加被动关节锻炼和床上主动运动训练（骨盆倾斜运动、低位躯干抬起运动、抬腿运动等）；条件允许情况下，可指导患者床旁坐立，或短距离行走，以及提肛运动、盆底肌训练、深蹲起立、偏瘫体操等，加快病员的肠道蠕动；同时可以培养患者规律排便习惯，一般建议晨起或早餐后2小时定点排便，以训练胃结肠反射。

（3）腹部推拿：饭后1小时帮助患者顺时针按摩腹部，避免反方向揉按，按摩时手掌紧贴贴腹部，均匀施力，以神阙穴为圆点，以患者右下腹为始，沿结肠走向从右至左环行按摩腹部，时间可持续按摩15到20分钟；有相关经验者，可以在迎香、神阙、天枢、支沟、中脘、水道、足三里、长强、归来等特定腧穴上运用中医手法摩、揉、点、按，以患者左下腹有窜胀感为宜，增加直肠压力，促进肠道蠕动。同时，北中医东直门医院在22年有推出“三步腹推”的推拿手法治疗卒中后便秘，疗效显著，专业性强，有兴趣网络可网上了解学习。

（4）药物治疗：使用相关药物辅助通便，如渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖）、刺激性泻药（番泻叶、蓖麻油、比沙可啶）、促动力药物（普芦卡必利、乙酰胆碱酯酶抑制剂、阿片受体拮抗剂）、促分泌药（利那洛肽、鲁比前列酮）、益生菌（双歧杆菌、枯草杆菌、乳杆菌等）、直肠栓剂（开塞露）以及中成药物麻仁丸等。用药时需注意，长期应用缓泻剂会使肠道失去自主排便的功能。

（5）心理疏导：气郁而滞，百病由生，患者的心理疏导尤为重要，采用情绪转移法等，做到日常鼓励、激励患者，帮助患者走出隐私暴露、麻烦他人、肢体功能障碍等心理沟壑，关注患者情绪变化，指导病人自我心理调节。

（6）排便姿势：人体解刨构造特点示人体蹲位时肛肠直角最大，蹲位排便会更加顺畅；条件允许的情况下，则尽量采用蹲位和坐位；卧床患者则可采用左侧卧位，大腿靠近腹部的体位。

    卒中后便秘的管理十分重要，关系患者疾病预后及日常生活质量。本文行文力求科学、适宜和全面，期望对有需要者提供必要的指导和帮助。